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BP讲堂--精神病的诊断步骤
发布时间:2019-09-10        

  对急性精神病患者的评估包括全面的病史和躯体检查,以及实验室测试。根据初步检查结果,可能有必要进行进一步的诊断性检查。必须考虑并排除器质性病因,方能确定精神病是由原发性精神障碍引起。急性精神病的最常见病因是消遣性、处方或非处方类药物的药物中毒。患有结构性脑疾病、或伴有精神病的中毒或代谢过程的患者通常都有其他躯体表现,这些很容易通过病史、神经系统检查或常规实验室检测查出。脑成像仅适用于有具体指征的患者,例如头部创伤或局灶性神经系统体征。将此类成像作为常规手段使用不太可能揭示潜在的器质性病因,因此不建议这样做。

  应仔细了解病史,找出可能造成精神病的器质性病因。即使患者有已知的原发性精神障碍,也要考虑上述因素,因为器质性和精神性病因可以共存。重要的病史特征包括:

  近期或过去发生的头部创伤:如有近期头部创伤,应怀疑硬膜下血肿。以往的头部创伤可导致癫痫发作,增加精神分裂症的风险。

  近期或过去发生的头部创伤:如有近期头部创伤,应怀疑硬膜下血肿。以往的头部创伤可导致癫痫发作,增加精神分裂症的风险。

  近期的癫痫发作或已知癫痫发作史:确定精神病与发作活动(发作后、发作时和发作间)之间的时间关系非常重要。

  近期的癫痫发作或已知癫痫发作史:确定精神病与发作活动(发作后、发作时和发作间)之间的时间关系非常重要。

  神经系统症状:关键症状包括新发头痛或头痛模式的改变、局灶性无力或感觉缺失、视觉障碍(复视或部分视力丧失)以及言语障碍,包括构音障碍和失语症,这些症状都应提示怀疑器质性中枢神经系统疾病。老年患者如出现异常的躯体动作、记忆力丧失和震颤,应怀疑痴呆症。意识波动提示出现了谵妄。

  神经系统症状:关键症状包括新发头痛或头痛模式的改变、局灶性无力或感觉缺失、视觉障碍(复视或部分视力丧失)以及言语障碍,包括构音障碍和失语症,这些症状都应提示怀疑器质性中枢神经系统疾病。老年患者如出现异常的躯体动作、记忆力丧失和震颤,应怀疑痴呆症。意识波动提示出现了谵妄。

  消遣性药物使用: 如果近期使用了任何酒精、可卡因、、苯丙胺或苯环利定,应怀疑药物引起的精神病。 如果过去曾大量使用酒精、苯二氮卓类或巴比妥类物质,随后突然中断,应怀疑戒断综合征,特别是发病突然的病例

  处方药: 常见的诱发药物包括抗胆碱能药物、多巴胺激动剂、、肾上腺素能药(兴奋剂、普萘洛尔、可乐定)以及甲状腺激素。 务必确认开始使用任何新药的时间或改变剂量的时间,以及时间与症状的发生之间的关系。

  非处方药: 常见的诱发药物包括右美沙芬、抗组胺药以及包含苯丙醇胺的药物,特别是长期或大剂量使用

  重金属暴露: 如果主要水源为井水,或患者的任何职业或爱好涉及化学物质或重金属暴露,应怀疑重金属中毒。 铅中毒的躯体症状包括恶心、呕吐、腹泻、贫血、四肢无力和抽搐。 砷中毒的常见症状为呕吐、腹泻、肾功能衰竭、脚底和手掌色素沉着、香港内部一肖一码一码唾液分泌过多和渐进性失明。 汞中毒的症状为口里有金属味、唾液分泌过多、齿龈炎、震颤和面部潮红。 精神病在汞中毒病例中比较罕见。

  有机磷暴露: 如果过去曾使用杀虫剂(特别是农场工作者),应怀疑有机磷中毒。 须进行临床诊断。 通常初期会有急性胆碱能危象,中期出现呼吸麻痹(24 至 96 小时),随后的一到三周出现神经病变。 躯体症状和体征包括支气管痉挛、恶心和呕吐、视力模糊、大汗、意识障碍、焦虑、呼吸麻痹以及锥体外系症状。

  饮食史: 极端饮食(例如素食主义者的饮食)、进食障碍或与酗酒、药物依赖或贫困相关的营养不良可增加维生素缺乏症的风险。 维生素 B12、叶酸、硫胺素和烟酸的缺乏均可导致精神病。 吸收不良综合征可造成排便习惯的改变。

  家族史可能揭示一级亲属中的遗传性神经、代谢或自体免疫性疾病。 Wilson 病是精神病的最常见遗传性病因。 一级亲属中可能还有原发性精神障碍史。

  旅行史: 如果怀疑病因为传染性脑炎,务必根据旅行史来评估寄生虫(美国罕见)之类传染因素的暴露风险。

  对于单纯精神性质的“精神病学”体验,如果与痛苦或社会或功能缺损无关,与患者的文化背景相容且得到来自相同文化背景的其他人认可,并且不存在任何精神病学上的合并症,则这些体验可能不具有病理性。

  对于单纯精神性质的“精神病学”体验,如果与痛苦或社会或功能缺损无关,与患者的文化背景相容且得到来自相同文化背景的其他人认可,并且不存在任何精神病学上的合并症,则这些体验可能不具有病理性。

  初步评估应由生命体征和精神状态检查组成。在全身检查中,有助于确定精神病具体病因的重要特征包括:

  表现有皮肤色素斑和丘疹的二期梅毒。CDC/Susan Lindsley;经授权使用

  库欣综合征患者治疗前后。来自威斯康辛医学院内分泌中心 Ty Carroll 和 James W. Findling 的资料;经授权使用

  库欣综合征患者治疗前后。来自威斯康辛医学院内分泌中心 Ty Carroll 和 James W. Findling 的资料;经授权使用

  应进行全面的神经学检查。局灶性神经体征是脑炎的常见特征。可能的体征包括:

  初步检查的目标是发现有器质性病因的患者,以及对最常见的器质性病因进行排除。所有患者都需要:

  CBC 的结果并不具有特异性。白细胞增多应该怀疑感染。如果有潜在的代谢或内分泌系统紊乱,血清电解质可能出现异常。在一系列情况下肝功能检查可能出现异常,如慢性酒精滥用和 Wilson 病。肾功能检查可能发现潜在的肾功能衰竭。

  娱乐性药物是急性精神病的最常见病因。所有患者都需要接受尿药检查,以便对苯丙胺、可卡因、和苯二氮䓬类药物进行筛查。如果根据病史和临床特征,怀疑其他药物(致幻剂),则还需要进行血液或毛发药物筛检。已知的致病性药物应该停用。如果症状消退,可以回顾性诊断为药物引起的精神病。戒断综合征应进行临床诊断。如果怀疑酒精为致病因素,则血液中的酒精含量有助于诊断,但单根据阳性结果不能诊断为酒滥用。

  应测量维生素 B12 和叶酸水平,以便排除营养缺乏。应进行甲状腺功能检查(TSH 和 T4),以便排除甲状腺功能减退或亢进。ANA 和 ESR 检查虽然不具有特异性,但可能有助于筛查自体免疫性障碍。如果抗核抗体检查结果为阳性或红细胞沉降率升高,应根据临床发现,对可疑的疾病进行特异性检查。新2彩票论坛

  如果患者出现伴有精神病的谵妄,则需要紧急进行多种初步检查,以探明潜在的病因,这些检查包括上文提及的所有患者都需要接受的血检,以及以下项目:

  对疑似患有库欣综合征的患者,初步检查为 24 小时尿游离皮质醇检查。疑似甲状旁腺功能亢进症的患者需要血清钙和血清甲状旁腺激素检查。考虑为卟啉病时,检查项目包括急性发作时采即时尿来检测胆色素原,24 小时尿检检测卟啉、胆色素原和δ-氨基乙酰丙酸。另一种代谢病 Wilson 病的检查方法为血清铜蓝蛋白检查。可进行 24 小时铜排泄检查随访。溶酶体贮积症需要特定诊断试验,但这些可能包括皮肤活检、基因检测以及血浆和血清的α-半乳糖苷酶检测。高胱氨酸尿的诊断采用的是尿液和血液的同型半胱氨酸定量检测以及分子基因检测。异染性脑白质营养不良的诊断采用的是白细胞中或皮肤成纤维细胞培养中的芳基硫酸酯酶 A 活性检查。考虑诊断染色体障碍时,需要进行特异性基因检测。

  根据临床表现进行进一步检查。如果怀疑急性药物中毒,可能需要进一步检查。进一步的检查可包括:

  除娱乐性药物和治疗药物外,可能还会有其他毒素暴露,如果临床特征有所提示,应进行排除。有机磷中毒是一个临床诊断。红细胞中胆碱酯酶活性的检测与中枢神经系统乙酰胆碱酯酶相关,是非常有用的有机磷中毒标志,但不容易获取。在考虑重金属中毒时应进行尿液重金属筛查。

  表现极端营养不良的患者可能患有烟酸缺乏引起的糙皮病或硫胺素缺乏引起的 Korsakoff 精神病。如果怀疑以上情况,应该检测烟酸和/或硫胺素水平。如果怀疑硫胺素缺乏症,还可以进行红细胞转酮醇酶活性测试和 24 小时尿硫胺排泄检查。如果考虑叶酸缺乏症,也可以在叶酸和血清维生素 B12 检查后检测血清同型半胱氨酸。检查血清烟酸水平后,如果怀疑缺乏症,还可以进行以下检查:血清色氨酸、血清烟酰胺腺嘌呤二核苷酸以及血清烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸。

  如果临床特征提示 HIV、存在已知的危险因素或患者属于梅毒、HIV 或其他 STD 比较常见的人群,则应考虑 HIV 测试(如果怀疑 HIV 神经系统并发症)和密螺旋体测试(如怀疑神经梅毒)。

  对于出现突发精神病的患者,应考虑 Wilson 病筛查。检查项目包括铜蓝蛋白、总血清铜浓度、24 小时尿铜排泄以及用于检测 Kayser-Fleischer 环的眼科裂隙灯检查。

  如果怀疑器质性中枢神经系统的病因,则应进行脑部 MRI 或 CT 扫描。MRI 或 CT 扫描的指征包括:

  延伸至枕骨大孔的枕骨骨折:血肿导致脑干压迫的风险。www.kj6818.com,来自南加州大学凯克医学院 LAC/USC 创伤中心创伤和外科重症监护系 Demetrios Demetriades 的教学材料;经授权使用

  无凹陷的线性顶骨骨折来自南加州大学凯克医学院 LAC/USC 创伤中心创伤和外科重症监护系 Demetrios Demetriades 的教学材料;经授权使用

  颞骨骨折。来自南加州大学凯克医学院 LAC/USC 创伤中心创伤和外科重症监护系 Demetrios Demetriades 的教学材料;经授权使用

  MRI:增强后的 T2 和 T1,表明有顶盖胶质瘤(II 级)。来自加利福尼亚大学旧金山分校 Karine Michaud 的个人资料;经授权使用

  使用 FLAIR 和造影剂钆的 MRI 显示脑室周围区域有多发性硬化的典型病灶。来自克利夫兰临床基金会神经学院 Mellen 多发性硬化治疗和研究中心 Lael A. Stone 的个人资料;经授权使用

  使用 FLAIR 和造影剂钆的 MRI 显示脑室周围区域有多发性硬化的典型病灶。来自克利夫兰临床基金会神经学院 Mellen 多发性硬化治疗和研究中心 Lael A. Stone 的个人资料;经授权使用

  如果怀疑脑炎而且已经排除了脑部肿物,则应该进行腰椎穿刺术和 CSF 分析(包括分类细胞计数、培养和血清学检查)。此项目还与诱发电位检测一同用于疑似多发性硬化的病例。在胸部 X 射线后进行胸部 CT 扫描有助于胸腺瘤的诊断。

  如果因为患者意识障碍、对于报告的精神病发作事件记忆不清、或者出现其他感染症状而怀疑颞叶癫痫或脑病,则应考虑 EEG。在特定情况下,可以进行基因检测,例如对痴呆症的患者进行 Huntington 病检测。

  对于疑似患库欣综合征的人,进一步检查项目包括血糖、低剂量地塞米松抑制试验、夜间唾液皮质醇以及地塞米松-促肾上腺皮质激素释放激素测试。对于在初步测试中发现甲状腺异常的人,随后可检测 FT3 水平及针对抗甲状腺过氧化物酶抗体的甲状腺自身抗体 ELISA 检测。

  精神病的精神病因只能在排除器质性病因后进行诊断。要进行原发性精神障碍诊断,必须仔细检查精神病史。此类疾病的诊断标准如下:

  B. 社会/职业功能失调:从起病以来大部分时间内,一或多个主要功能方面,如工作、人际关系或自我照料功能明显低于病前已达到的水平(儿童或少年期起病者,社交、学业或职业功能不能达到预期的发展水平)。

  B. 社会/职业功能失调:从起病以来大部分时间内,一或多个主要功能方面,如工作、人际关系或自我照料功能明显低于病前已达到的水平(儿童或少年期起病者,社交、学业或职业功能不能达到预期的发展水平)。

  C. 持续时间:症状连续存在至少六个月。这六个月必须包括至少一个月(如果得到有效治疗,可少于一个月)符合 A 项标准的症状(即活动期症状),并且可以包括前驱期症状或残留期症状。在前驱期或残留期中可能仅有阴性症状,或 A 项标准中两种或两种以上的减弱形式的症状(例如奇特的信念、不寻常的知觉体验)。

  C. 持续时间:症状连续存在至少六个月。这六个月必须包括至少一个月(如果得到有效治疗,可少于一个月)符合 A 项标准的症状(即活动期症状),并且可以包括前驱期症状或残留期症状。在前驱期或残留期中可能仅有阴性症状,或 A 项标准中两种或两种以上的减弱形式的症状(例如奇特的信念、不寻常的知觉体验)。

  在病程持续的大部分时间里,可出现符合心境发作(严重抑郁发作、躁狂发作或混合发作)标准的相关症状。

  在病程持续的大部分时间里,可出现符合心境发作(严重抑郁发作、躁狂发作或混合发作)标准的相关症状。

  有至少一种妄想、幻想、言语紊乱、显著的行为紊乱或紧张性行为。如果症状是所属文化认可的反应模式,则不包括在内。

  有至少一种妄想、幻想、言语紊乱、显著的行为紊乱或紧张性行为。如果症状是所属文化认可的反应模式,则不包括在内。

  患者从未符合过精神分裂症的诊断标准。然而,妄想症患者可能出现与妄想主题相关的幻触和幻嗅。

  患者从未符合过精神分裂症的诊断标准。然而,妄想症患者可能出现与妄想主题相关的幻触和幻嗅。

  不能用其他精神病性障碍(例如,精神分裂症)或伴有精神病性症状的心境障碍来解释,也不是由于物质(例如,成瘾药物,处方药物)或躯体情况的直接生理效应所致。

  不能用其他精神病性障碍(例如,精神分裂症)或伴有精神病性症状的心境障碍来解释,也不是由于物质(例如,成瘾药物,处方药物)或躯体情况的直接生理效应所致。

  在许多药物滥用(可卡因、苯环利定、苯丙胺、右美沙芬)导致的中毒中,常见有精神症状。此外,长期使用可导致持续的精神疾病,即便在戒除后也不会消失

  在许多药物滥用(可卡因、苯环利定、苯丙胺、右美沙芬)导致的中毒中,常见有精神症状。此外,长期使用可导致持续的精神疾病,即便在戒除后也不会消失

  BP讲堂的内容均来自于BMJ临床实践(简称BP)。BP是全球先进的临床决策支持工具,基于全球循证医学证据数据库和专家共识发展的临床知识数据库,内容包括1000多个专题,涵盖10,000多种诊断方法、3000项检测、6800多篇国际指南及3500多张图片。旨在为医务工作者在临床诊疗和学习过程中即时提供精准、可信并及时更新的诊疗知识,以帮助他们做出最佳诊断、优化治疗方案、改善患者预后。返回搜狐,查看更多

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